為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管在醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗“探照燈”作用，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，按照《國家醫(yī)保局財政部國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查。
2023年國家醫(yī)?；痫w行檢查在貴州畢節(jié)市正式啟動。
飛行檢查主要針對三個方面內(nèi)容。
一、對定點醫(yī)療機構(gòu)。包括醫(yī)保內(nèi)控管理情況、財務(wù)管理情況、藥耗集中帶量采購執(zhí)行情況、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。重點聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域。
二、對零售藥店。包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算等行為。
三、檢查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理。包括對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。
國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)五年推進日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，截至2023年6月，累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫(yī)保資金835億元。
國家醫(yī)保局介紹，當前我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴峻復(fù)雜。全國納入醫(yī)保監(jiān)管兩定機構(gòu)超過95萬家，目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為1800萬人次，最高日結(jié)算量約為3476萬人次。面對這么多的監(jiān)管對象和醫(yī)保基金使用行為，國家醫(yī)保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。
一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。
二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保智能監(jiān)控是破解監(jiān)管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監(jiān)控的推廣應(yīng)用，可以實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金達到38.5億元。
三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫(yī)保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件，全國根據(jù)線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現(xiàn)舉報獎勵資金約719萬元。同時注重典型案例的曝光，截至今年6月，全國累計曝光典型案例達到26.7萬例，傳遞了以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。
