〔B〕
〔主動(dòng)公開(kāi)〕
清醫(yī)保待函〔2024〕46號(hào)
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)八屆三次會(huì)議第20240235號(hào)提案答復(fù)的函
尊敬的陳云瑚委員：
您提出的《關(guān)于支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)保政策落地的提案》（第20240235號(hào)）已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：
根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保工作部署和深化醫(yī)改等要求，近年來(lái)我局不斷完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，推動(dòng)DIP付費(fèi)結(jié)算辦法、待遇清單制度、職工門(mén)診共濟(jì)保障、緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)等政策落地落實(shí)，并結(jié)合我市基金運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)能力和參保群眾需求等實(shí)際情況，進(jìn)一步完善康復(fù)病種長(zhǎng)期住院、優(yōu)化調(diào)整普通門(mén)診醫(yī)保支付、提高門(mén)特門(mén)慢病種支付限額及生育待遇提高等醫(yī)保待遇政策，進(jìn)一步構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。
一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)醫(yī)保政策基本情況
根據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收付費(fèi)實(shí)施方案（試行）的通知》（清衛(wèi)〔2017〕200號(hào)）有關(guān)安排，醫(yī)?；鹈咳嗣吭聭?yīng)支付簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3.5元/月，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)部分從普通門(mén)診定額包干費(fèi)中列支，同時(shí)對(duì)符合范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，并實(shí)現(xiàn)按人頭包干的結(jié)算辦法，按我市普通門(mén)診醫(yī)保支付相關(guān)政策結(jié)算。
二、家庭病床的醫(yī)療保障醫(yī)保支付基本情況
按照省醫(yī)保局工作部署，目前正在推進(jìn)我市康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革工作，為進(jìn)一步滿(mǎn)足失能人員、老人幼兒等特殊群體康復(fù)醫(yī)療需求，推動(dòng)醫(yī)保支付支持家庭病床服務(wù)體系的建設(shè)，擬明確經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門(mén)認(rèn)定具備提供家庭病床服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，收治符合家庭病床康復(fù)醫(yī)療條件的參保人，從建床至撤床視為一次住院，期間由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員（含家庭醫(yī)生）對(duì)其提供的合理檢查、治療、康復(fù)及護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，屬于醫(yī)療保障目錄范圍的納入醫(yī)保支付。同時(shí)我市已對(duì)家庭診療項(xiàng)目如家庭巡診、家庭病床建床費(fèi)、家庭病床巡診費(fèi)、家庭腹膜透析治療等制定醫(yī)保項(xiàng)目編碼、收費(fèi)編碼和支付標(biāo)準(zhǔn)。
三、普通門(mén)診醫(yī)保結(jié)算辦法相關(guān)情況
?。ㄒ唬檫M(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工醫(yī)保參保人普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，我市于2023年正式執(zhí)行《清遠(yuǎn)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》，該《細(xì)則》規(guī)定，職工醫(yī)保門(mén)診包干定額由原來(lái)72元/人/年，提高至200元/人/年；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診支付比例從55%提高到在職職工85%、退休職工90%；職工醫(yī)保參保人除定點(diǎn)一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均作為備選門(mén)診，無(wú)需選點(diǎn)便可享受每年400元/人的門(mén)診共濟(jì)保障待遇。按全市職工醫(yī)保參保人數(shù)計(jì)算，通過(guò)本次改革，用于職工醫(yī)保普通門(mén)診基金支付每年增加約1.02億元。
?。ǘ?023年度居民普通門(mén)診按照72元/人/年的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保基金清算支付，清算結(jié)果顯示，我市開(kāi)展普通門(mén)診業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)收支平衡，全市通過(guò)醫(yī)?；鹌胀ㄩT(mén)診結(jié)余留用分配金額達(dá)到863.96萬(wàn)元，有122家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診結(jié)算實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸪~支付；37家因未嚴(yán)格落實(shí)控費(fèi)，大檢查、大處方等導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)算差額，其中基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)算差額率為7.7%。從全市清算結(jié)果來(lái)看，并未出現(xiàn)大部分基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算存在差額的情況。
?。ㄈ檫M(jìn)一步提高居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用率和統(tǒng)籌共濟(jì)水平，保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算和運(yùn)行，2024年我局印發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式的通知》，進(jìn)一步優(yōu)化完善我市居民醫(yī)保普通門(mén)診結(jié)算。一是結(jié)算方式由“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”調(diào)整為以定額包干、月度預(yù)付、年終清算的方式進(jìn)行結(jié)算，并建立總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制；二是根據(jù)本市居民醫(yī)保參保人群的年齡、就診頻次及醫(yī)療費(fèi)用占比等情況，將“一老一小”（0至7歲，61歲以上）人員包干定額提高至84元/人/年；三是對(duì)為參與“先導(dǎo)計(jì)劃”人群提供醫(yī)療服務(wù)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每人每年支付25元包干費(fèi)用；四是建立村醫(yī)保APP使用和結(jié)算激勵(lì)機(jī)制，對(duì)符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村醫(yī)衛(wèi)生站進(jìn)行激勵(lì)，激勵(lì)金額單獨(dú)支付，不占包干金額。通過(guò)本次優(yōu)化調(diào)整，用于居民醫(yī)保普通門(mén)診基金支付每年增加約2500萬(wàn)元。
?。ㄋ模掇D(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)2013年醫(yī)療生育保險(xiǎn)工作要點(diǎn)的通知》（粵人社辦〔2013〕117號(hào)）規(guī)定：“普通門(mén)診統(tǒng)籌主要采用按人頭付費(fèi)方式，并將一般診療費(fèi)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，不得按次與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?！蹦壳拔沂谢鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)按每人每年7元的標(biāo)準(zhǔn)納入普通門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算范圍，根據(jù)我市參保人選點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)，每年一般診療費(fèi)醫(yī)保基金支付約1400萬(wàn)元。
三、下一步工作
下一步，我局將按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作部署要求，繼續(xù)配合做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，完善對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)?；鹬Ц兜南嚓P(guān)規(guī)定。同時(shí)，按照“?；尽V覆蓋”要求，不斷完善醫(yī)療保障體系，按照國(guó)家和省醫(yī)保工作部署，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、輔助生育納入醫(yī)保等相關(guān)政策的落實(shí)。注重從基金使用率、參保人滿(mǎn)意度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付水平等方面，切實(shí)做好各項(xiàng)醫(yī)療保障政策實(shí)施效果的監(jiān)測(cè)，并視實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策，保障參保群眾最基本的醫(yī)保權(quán)益。
感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持！
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2024年7月30日
