〔B〕
〔主動公開〕
清醫(yī)保待函〔2024〕47號
清遠市醫(yī)療保障局關于市政協(xié)八屆三次會議第20240003號提案答復的函
尊敬的王智勇委員：
您提出的《關于醫(yī)療康復長期住院醫(yī)保病人的結算方式按“床日結算”的建議》（第20240003號）已收悉，現(xiàn)答復如下：
根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關于開展康復病種醫(yī)保支付方式改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號）有關要求，我局已啟動康復病種醫(yī)保支付方式改革工作，結合我市醫(yī)保支付相關政策和基金運行情況，起草了《清遠市醫(yī)療保障局關于貫徹落實省醫(yī)療保障局關于康復病種醫(yī)保支付方式改革工作要求的通知》并完成征求意見和專家論證等工作。本次改革主要內容有以下幾個方面。
一是根據(jù)省統(tǒng)一康復病種范圍，擬選取腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷及脊髓損傷等五大類疾病作為第一批病種進行康復病種醫(yī)保支付方式改革。
二是康復病種擬實行“按床日日分值”結算。將康復病種治療過程分為急性期、康復期和穩(wěn)定期，相應的醫(yī)療費用實行分期結算。對于康復病種急性期（手術治療）的住院費用繼續(xù)實行DIP付費，按病例入組的相應病種分值進行賦分并結算支付，對于轉入康復科（含中醫(yī)康復科）需要長期住院康復治療的，根據(jù)定點醫(yī)療機構入院登記的醫(yī)療（康復）類別分為康復期和穩(wěn)定期，按床日日分值結算。
三是完善康復病種考核機制。結合康復患者住院時間長、重復住院率高等特點，擬明確康復病種不參與DIP付費的重復住院率和七天返院率考核。
四是完善轉診服務。鼓勵康復醫(yī)療服務下沉基層，暢通二級以上醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構、康復醫(yī)院等轉診渠道，擬明確康復病種患者住院轉入基層醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療的，個人不再支付起付標準費用，并按轉入醫(yī)療機構級別享受醫(yī)保報銷標準，進一步促進分級診療，減輕參保人負擔。
下一步，我局將根據(jù)各有關單位反饋意見和專家論證結果，修改完善并盡快印發(fā)《清遠市醫(yī)療保障局關于貫徹落實省醫(yī)療保障局關于康復病種醫(yī)保支付方式改革工作要求的通知》，不斷完善我市康復病種醫(yī)保支付辦法。
感謝您對醫(yī)保工作的關心和支持。
清遠市醫(yī)療保障局
2024年7月30日
