QYBG2022031
清遠市醫(yī)療保障局 清遠市財政局關(guān)于建立清遠市醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，清遠市醫(yī)療保障服務(wù)中心：
為公平適度保障人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益，促進我市醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)市政府同意，制定本實施方案。
一、明確任務(wù)目標
?。ㄒ唬┛傮w要求
按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，在國家和省統(tǒng)一框架下推動我市范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡，確保醫(yī)療保障基金運行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
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2022年底前，制定《清遠市醫(yī)療保障待遇清單》，統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統(tǒng)一規(guī)范三重保障制度中各項政策項目名稱和設(shè)置。逐步規(guī)范職工醫(yī)保的繳費基數(shù)、繳費費率、繳費年限等籌資政策。落實省推動實現(xiàn)籌資和待遇在省內(nèi)基本均衡的舉措，將各類扶貧超常規(guī)制度安排歸并入醫(yī)療救助制度，相應(yīng)資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。
2023年底前，清理規(guī)范大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。全市現(xiàn)有超出清單的制度安排和政策措施，按照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，分門別類歸入三重保障制度框架，確保待遇平穩(wěn)銜接；不符合國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求的，全部清零。
二、規(guī)范決策權(quán)限和流程
?。ㄒ唬﹪栏駴Q策權(quán)限。清遠市醫(yī)療保障局在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，根據(jù)國家和省有關(guān)要求動態(tài)適時調(diào)整，并負責(zé)組織落實。
?。ǘ┙⒅卮鬀Q策請示報告制度。建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度，確保上下貫通，做到令行禁止。對經(jīng)濟社會發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合國家和省改革方向，因地制宜探索的新機制、新辦法，由清遠市醫(yī)療保障局向清遠市人民政府和廣東省醫(yī)療保障局請示報告同意后，方可探索實施。
?。ㄈ娀綄?dǎo)落實。堅持激勵與約束并重，對實踐探索中的有益經(jīng)驗及時上報推廣，營造良好改革氛圍。建立追責(zé)問責(zé)機制，通過書面提醒、約談、通報等方式，對擅自出臺新制度政策或在規(guī)定時限內(nèi)未完成整改清理的，追責(zé)問責(zé)，確保醫(yī)療保障待遇清單制度落地見效。對執(zhí)行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改。
三、全面清理規(guī)范醫(yī)保政策
?。ㄒ唬﹫詻Q杜絕增量。按照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）的規(guī)定，清遠市醫(yī)療保障局不再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項由清遠市醫(yī)療保障局上報廣東省醫(yī)療保障局。
（二）全面摸查清理。對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，全面摸查我市現(xiàn)行制度政策，由清遠市醫(yī)療保障局牽頭對我市以往出臺的與清單不相符的制度政策進行全面清理規(guī)范，同國家和省的制度政策全面銜接。
?。ㄈ┲卫磉^度保障。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，建立全市統(tǒng)一的防范因病返貧致貧長效機制，適應(yīng)發(fā)展階段和基金承受能力，實事求是確定醫(yī)療救助水平，持續(xù)治理過度保障，防止泛福利化風(fēng)險，確保醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展。
（四）信息系統(tǒng)同步清理。依托國家醫(yī)療保障信息平臺，在清遠市醫(yī)療保障局統(tǒng)一布置下，加快完成我市超出待遇清單范圍的制度政策清理。自2024年1月1日起，對超出待遇清單范圍的制度政策，國家醫(yī)療保障信息平臺不予支持上線運行。
四、統(tǒng)一醫(yī)療保障制度
醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍，根據(jù)國家和省醫(yī)療保障部門工作部署動態(tài)調(diào)整，適時發(fā)布。
（一）統(tǒng)一基本制度框架。在國家和省醫(yī)療保障制度框架之外不再新設(shè)制度?；踞t(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。
?。ǘ┙y(tǒng)一基本政策。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準費率（標準）、繳費年限等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、門診特定病種、普通門診支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。
國家和省在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。不得根據(jù)參保人的職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。
?。ㄈ┙y(tǒng)一基金支付范圍。嚴格執(zhí)行國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標準，清遠市醫(yī)療保障局不另行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不另行調(diào)整限定支付范圍。
探索政策范圍外醫(yī)療費用解決途徑。通過創(chuàng)新機制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力，支持和鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)、鼓勵引導(dǎo)慈善捐贈等社會力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費用負擔(dān)。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一基金不予支付的范圍。國家和省規(guī)定基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目，醫(yī)保基金不予支付。
五、組織實施
?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，提高認識。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要從大局出發(fā)，深刻認識建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度的重大意義，夯實主體責(zé)任，健全工作機制，扎實貫徹落實。要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，做好宣傳解釋工作，認真落實工作責(zé)任，采取切實有效措施組織實施，配合清遠市醫(yī)療保障部門按時、保質(zhì)、高效完成各項工作任務(wù)。要健全部門協(xié)調(diào)機制，醫(yī)保、財政部門嚴格按照各自職責(zé)，明確分工，落實責(zé)任，形成合力。
?。ǘ┘訌娊y(tǒng)籌，系統(tǒng)推進。以推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌為總目標，以貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度為抓手，統(tǒng)籌兼顧鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興、健全門診共濟保障機制、貫徹落實門診特定病種政策、深化醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)等工作，強化三重制度綜合保障格局。做好風(fēng)險研判，穩(wěn)妥做好政策銜接過渡，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，實現(xiàn)醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。
?。ㄈ┘訌娨龑?dǎo)，平穩(wěn)過渡。在工作過程中，要及時回應(yīng)社會關(guān)注，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，主動做好政策解讀和服務(wù)宣傳，在全社會營造良好的輿論氛圍。要堅持加強頂層設(shè)計和強化監(jiān)督管理“兩手抓”，嚴格基金收支預(yù)算執(zhí)行，進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護基金平穩(wěn)運行。
本實施方案自2023年1月1日起執(zhí)行，有效期至2025年2月28日。此前規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。
附件：清遠市醫(yī)療保障待遇清單
清遠市醫(yī)療保障局
清遠市財政局
2022年12月27日
附件：
清遠市醫(yī)療保障待遇清單
一、基本制度
?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險制度
1.職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）：為未參加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
（二）補充醫(yī)療保險制度
1.居民大病保險：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
2.職工大額及大病醫(yī)療保險：對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。
3.公務(wù)員醫(yī)療補助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。
?。ㄈ┽t(yī)療救助制度
1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予資助。
2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。
二、基本政策框架
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1.參保范圍。
1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。
1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。根據(jù)國家和省政策要求，落實我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民在居住地參加居民醫(yī)保的政策。
2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員。
（二）基本籌資政策
1.籌資渠道。
1.1職工醫(yī)保：職工醫(yī)保由用人單位和個人按規(guī)定繳費。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個人按規(guī)定繳費。
1.2居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結(jié)合。
1.3醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多種渠道。
2.繳費基數(shù)。
2.1職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，在繳費基數(shù)上下限范圍內(nèi)，以個人申報的工資收入為繳費基數(shù)，申報工資低于繳費基數(shù)下限的，按下限執(zhí)行。
2.1.1全市繳費基數(shù)統(tǒng)一以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以清遠市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算）為依據(jù)核定繳費基數(shù)上下限，上限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定，下限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定。
2.1.2全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上下限由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，于每年1月進行調(diào)整并公布。
2.1.3 2023年度，全市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限核定為18998元，下限核定為3800元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
2.1.4全市機關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)保以本人工資收入為繳費基數(shù)，與申報機關(guān)養(yǎng)老保險繳費基數(shù)保持一致。
2.2失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
2.2.1全市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工醫(yī)保繳費基數(shù)由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，于每年1月進行調(diào)整并公布。
2.2.2 2023年度，全市失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工醫(yī)保繳費基數(shù)核定為6332元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
2.3因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數(shù)（傷殘津貼低于繳費基數(shù)下限的按下限執(zhí)行），應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付，個人繳費部分由個人按規(guī)定繳費。
3.籌資標準。
3.1職工醫(yī)保：
3.1.1統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保：用人單位費率為6%左右，個人費率為2%，具體費率由廣東省醫(yī)療保障局根據(jù)我省經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行，不得自行調(diào)整。廣東省醫(yī)療保障局對費率有新規(guī)定的，由清遠市醫(yī)療保障局按要求調(diào)整。
3.1.2 從2023年1月1日起，全市職工醫(yī)保用人單位費率確定為7.3%（其中職工醫(yī)保6.5%、生育保險0.8%），個人費率為2%。
3.1.3職工補充醫(yī)療保險不另行征收；職工補充醫(yī)療保險由清遠市醫(yī)療保障部門按規(guī)定統(tǒng)一向承辦商業(yè)保險公司投保，所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，每月按上月實際參保人數(shù)（含退休人員）乘以職工補充醫(yī)療保險籌資標準確定保費。
3.2居民醫(yī)保。國家和省制定最低標準，我市按照不低于國家和省的標準確定本市標準。繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。優(yōu)化個人繳費和財政補助結(jié)構(gòu)，財政補助標準與個人繳費標準達到2:1以內(nèi)。每年度具體繳費標準由清遠市醫(yī)療保障局按國家和省統(tǒng)一規(guī)定的標準在征繳期另行通知。
4.醫(yī)保年度。醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。
5.繳費年限。逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費年限，從2023年起，在本市現(xiàn)行繳費年限政策的基礎(chǔ)上，逐年均衡調(diào)整本市職工醫(yī)保累計繳費年限。到2030年1月1日，累計繳費年限按省的規(guī)定統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。
5.1達到法定退休年齡但未達到職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的，可選擇如下方式進行繳費：
①申請一次性補足，退休后不再繳納職工醫(yī)保費可享受待遇。
?、谏暾埌丛卵永U，延繳期間按在職職工享受相關(guān)待遇；延繳期間不足部分中途可申請一次性補足。
5.2參保人員達到法定退休年齡但未達到職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限，且不愿意或無力補繳的，可選擇參加居民醫(yī)保并享受相關(guān)待遇，同時保留原職工累計繳費年限，期間可申請一次性補足。
5.3 2029年12月31日前，已達到法定退休年齡但未按時補繳職工醫(yī)保年限的，累計繳費年限按達到法定退休年齡時的規(guī)定計算，不得低于15年；繳費基數(shù)、費率按申請辦理補繳時的規(guī)定執(zhí)行。
5.4男職工累計繳費年限調(diào)整為：2023年1～12月達到法定退休年齡的，其累計繳費年限須達到16年，以此類推，累計繳費年限2024年須達到17年，2025年須達到19年，2026年須達到21年，2027年須達到23年，2028年須達到25年，2029年須達到27年，2030年須達到30年。
5.5女職工累計繳費年限調(diào)整為：2023年1～12月達到法定退休年齡的，其累計繳費年限須達到16年，以此類推，累計繳費年限2024年須達到17年，2025年須達到18年，2026年須達到19年，2027年須達到20年，2028年須達到21年，2029年須達到23年，2030年須達到25年。
5.6從2024年1月1日起，歷年居民醫(yī)保累計繳費年限不再折算職工醫(yī)保繳費年限。
5.7原單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費年限視同統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保繳費年限。
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因地制宜，在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)科學(xué)合理制定全市統(tǒng)一的起付標準、支付比例和最高支付限額等基本待遇支付政策。職工醫(yī)保個人賬戶改革由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)國家和省部署要求統(tǒng)一推進。
1.待遇享受時間。
1.1職工醫(yī)保：
1.1.1職工醫(yī)保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止享受待遇。
1.1.2失業(yè)人員在正常領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應(yīng)的職工醫(yī)保待遇。
1.1.3已連續(xù)參加廣東省基本醫(yī)療保險2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費3個月內(nèi)（含）參加我市職工醫(yī)保并補繳到賬的，不設(shè)置待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加我市職工醫(yī)保的，按新參保人員從參保繳費到賬次月起享受相關(guān)待遇。
1.2居民醫(yī)保：
1.2.1居民醫(yī)保原則上按年繳費，每年9～12月集中辦理下一年度居民參保手續(xù)，從次年1月1日起享受待遇，待遇保障期為一個醫(yī)保年度。
1.2.2個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經(jīng)審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新加入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費手續(xù)。
1.2.3特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員在身份確認后辦理中途參保登記和身份變更的，自身份確認之日起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
1.2.4新生兒可于出生6個月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付；新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。具體經(jīng)辦規(guī)程按照《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳 國家稅務(wù)總局廣東省稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險參保管理經(jīng)辦規(guī)程〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕333 號）規(guī)定執(zhí)行。
1.2.5已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新加入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體辦理中途參保的，繳費到賬次月起享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
2.住院待遇支付政策。
2.1起付標準：基本醫(yī)療保險的起付標準原則上不高于全省上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的10%。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差距。
職工和居民參保人在本市就醫(yī)住院起付標準為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)500元/次（基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)300元/次），二級醫(yī)療機構(gòu)800元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)1200元/次，異地就醫(yī)住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)900元/次，二級醫(yī)療機構(gòu)1200元/次，三級醫(yī)療機構(gòu)1600元/次。
2.2支付比例：參保人在本市就醫(yī)，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達到80%左右，其中一級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機構(gòu)不低于80%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于75%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例達到70%左右，其中一級及以下醫(yī)療機構(gòu)政策規(guī)定的支付比例不低于85%、二級醫(yī)療機構(gòu)不低于75%、三級醫(yī)療機構(gòu)不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。支付比例由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況適時動態(tài)調(diào)整。
2.2.1職工基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)92%、二級醫(yī)療機構(gòu)90%、三級醫(yī)療機構(gòu)88%，退休人員相應(yīng)提高3%。
2.2.2居民基本醫(yī)保支付比例調(diào)整為：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%、二級醫(yī)療機構(gòu)75%、三級醫(yī)療機構(gòu)65%。
2.3最高支付限額：職工醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加職工大額補充保險、職工大病保險）不低于我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的8倍。居民醫(yī)保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險）不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的年度最高支付限額包含門診特定病種累計支付費用。最高支付限額由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入的變化適時動態(tài)調(diào)整。
2.3.1職工醫(yī)保年度最高支付限額為90萬元，其中基本醫(yī)療保險6.5萬元，職工大額補充保險53.5萬元，職工大病保險30萬元。
靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足6個月的最高支付限額為我市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的0.5倍，連續(xù)參保不足12個月的為1倍，連續(xù)參保超過12個月的享受單位參保職工同等待遇。
2.3.2居民醫(yī)保年度最高支付限額為50萬元，其中基本醫(yī)療保險20萬元，居民大病保險30萬元。
3.門診待遇支付政策。
3.1普通門診：對于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保在職職工一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于60%，二級醫(yī)療機構(gòu)不低于55%，三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%，支付比例和限額由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)醫(yī)保基金運行情況適時動態(tài)調(diào)整。
3.1.1職工醫(yī)保普通門診不設(shè)起付標準，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為85%，二級醫(yī)療機構(gòu)為70%，三級醫(yī)療機構(gòu)為55%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5%。參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，不設(shè)年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為400元。
“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的職工醫(yī)保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為600元，支付比例為60%。
3.1.2居民醫(yī)保普通門診不設(shè)起付標準，居民醫(yī)保參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為55%；經(jīng)選定普通門診同意轉(zhuǎn)上級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入普通門診包干費用中支付、核算，由轉(zhuǎn)出普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)上傳結(jié)算。
“異地長期居住人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的居民醫(yī)保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫(yī)療救助支付部分）為600元，支付比例為55%。
3.2門診特定病種：執(zhí)行《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等相關(guān)規(guī)定，支付比例按住院標準執(zhí)行；對病種范圍、待遇標準、管理服務(wù)等在廣東省醫(yī)療保障局規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)合我市醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，由清遠市醫(yī)療保障局適時進行調(diào)整。
4.大病保險及職工大額補充保險待遇支付政策。
4.1大病保險保障范圍：職工和居民參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，累計個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用）達到大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。
4.2大病保險起付標準：大病保險的起付標準按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，由清遠市醫(yī)療保障局于每年1月進行調(diào)整并公布。
2023年度，大病保險的起付標準調(diào)整為14370元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
4.3大病保險支付比例：大病保險支付比例不低于60%。按照醫(yī)療費用越高、支付比例越高的原則，分段設(shè)置大病保險支付比例，切實減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)。
職工和居民大病保險支付標準為：累計個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用100000元（不含）以上支付比例為70%。
4.4傾斜政策：對符合規(guī)定的困難群體下調(diào)大病保險起付標準，并提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額。
特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童大病保險起付標準下調(diào)80%，支付比例為80%；低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等救助對象大病保險起付標準下調(diào)70%，支付比例為70%。
4.5職工大額補充保險待遇支付政策：
職工參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種合規(guī)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險支付6.5萬元（不含）以上至60萬元（含）的，由職工大額補充醫(yī)療保險按規(guī)定支付，市內(nèi)就醫(yī)支付比例為95%，市外就醫(yī)支付比例為75%。
5.異地就醫(yī)支付政策。
5.1參保人除急診、搶救外，跨省或省內(nèi)跨市就醫(yī)應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，其跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)跨市就醫(yī)的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。
5.2不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到異地（含市外、跨?。┚歪t(yī)的，基本醫(yī)療保險支付比例降低不超過20%。符合異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員（含市外、跨?。┲Ц侗壤档筒怀^10%。大病保險異地（含市外、跨省）就醫(yī)的，支付比例降低不超過20%。不斷完善異地就醫(yī)管理規(guī)定，建立完善的轉(zhuǎn)診制度，具體規(guī)定和實施細則由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)國家和省規(guī)定，并視醫(yī)保基金運行情況，另行制定和適時調(diào)整。
5.2.1不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到異地（含市外、跨?。┚歪t(yī)的，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險支付比例如下：
職工醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為72%、二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為68%；退休人員支付比例相應(yīng)提高3%。
居民醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%、二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%。
5.2.2符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險支付比例如下：
受市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力或診療技術(shù)限制無法開展診治，經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)確認需轉(zhuǎn)異地（含市外、跨?。┳≡褐委煹?，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)填寫《清遠市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診備案表》確認。已在轉(zhuǎn)出醫(yī)院住院收取住院起付標準的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再收取住院起付標準。異地急診搶救人員按符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的支付標準執(zhí)行。
職工醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為82%、二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為78%；退休人員支付比例相應(yīng)提高3%。
居民醫(yī)保：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例為80%、二級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為65%、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例為55%。
5.2.3職工和居民大病保險異地（含市外、跨?。┚歪t(yī)支付比例：累計個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為40%，累計個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用100000元（不含）以上支付比例為50%。
5.3“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的職工和居民醫(yī)保參保人，在備案地就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療保險、大病保險及職工大額補充保險住院、門診特定病種支付比例執(zhí)行參保地標準。
6.醫(yī)療救助支付政策。
6.1保障范圍：對符合醫(yī)療救助條件的救助對象發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以救助。
6.2起付標準：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員原則上不設(shè)起付標準。符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象，按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定年度起付標準。
6.2.1救助對象起付標準由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度居民年人均可支配收入，于每年1月份進行調(diào)整并公布。
6.2.2 2023年度，符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象，年度醫(yī)療救助起付標準為7185元，自2023年1月1日起執(zhí)行。
6.3救助比例：特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按100%比例給予救助。低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、符合條件的因病致貧重病患者等其他救助對象按不低于80%比例給予救助。
6.4最高救助限額：醫(yī)療救助的年度最高救助限額不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的2倍。
6.4.1最高救助限額由清遠市醫(yī)療保障局根據(jù)我市上上年度居民年人均可支配收入進行調(diào)整并公布。
6.4.2 2023年度，我市醫(yī)療救助年度最高救助限額為13萬元（含二次救助）。
6.5傾斜救助：對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體費用范圍、起付標準、救助比例和最高救助限額執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)〈清遠市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌及“一站式”結(jié)算工作實施方案〉的通知》（清醫(yī)保發(fā)〔2019〕3號）和《關(guān)于推進我市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》（清醫(yī)?！?019〕27號）等相關(guān)規(guī)定。國家和省有新規(guī)定的，由清遠市醫(yī)療保障局從其另行明確。
三、基金支付的范圍
基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
四、其他不予支付的范圍
?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
?。﹪液褪∫?guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用，遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，臨時調(diào)整的，從其執(zhí)行。
五、附則
?。ㄒ唬├U費基數(shù)、繳費費率、籌資標準、起付標準、最高支付限額等，按國家及省級醫(yī)療保障部門要求，由清遠市醫(yī)療保障局結(jié)合醫(yī)?；疬\行情況、支付能力或根據(jù)統(tǒng)計部門提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進行動態(tài)調(diào)整。實施過程中，國家和省有新規(guī)定的，從其執(zhí)行。
?。ǘ┍厩鍐斡汕暹h市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
