2023年12月22日，廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號），以下簡稱《辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《辦法》出臺背景
社會(huì)信用體系建設(shè)是弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀、構(gòu)建誠信社會(huì)的宏大工程，醫(yī)保信用環(huán)境建設(shè)是國家全面推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)的重要一環(huán)。2019年，國家醫(yī)療保障局提出了推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律的工作目標(biāo)，在北京、深圳等17個(gè)城市開展醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，同時(shí)在全國建立以省為單位、以醫(yī)藥集中采購機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。在醫(yī)保信用管理工作取得一定成效后，國家出臺的相關(guān)法律法規(guī)和文件進(jìn)一步明確了建立醫(yī)保信用管理制度的要求。我省廣州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分別在醫(yī)保信用管理、信用惠民、信用就醫(yī)等方面積極開展探索和實(shí)踐，推動(dòng)構(gòu)建起政府主導(dǎo)、社會(huì)共治、影響廣泛的醫(yī)保信用環(huán)境。
二、《辦法》起草依據(jù)
2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）提出要“建立信用管理制度”，并將其作為推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革6項(xiàng)改革任務(wù)之一?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》明確規(guī)定醫(yī)療保障主管部門要建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，并根據(jù)信用評價(jià)等級實(shí)施分級分類監(jiān)督管理、信用懲戒。2023年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進(jìn)行業(yè)誠信自律、實(shí)施信用獎(jiǎng)懲等方面，明確了一系列建立健全醫(yī)保信用管理制度的舉措。
為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院相關(guān)文件精神，建立健全我省醫(yī)療保障信用管理體系，構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和《廣東省社會(huì)信用條例》，結(jié)合本省實(shí)際，制定《辦法》。
三、《辦法》主要內(nèi)容
《辦法》共7章44條。第一章總則，包括制定依據(jù)、適用范圍、信用主體范圍、醫(yī)保信用相關(guān)概念釋義、基本原則、職責(zé)分工等內(nèi)容。第二章醫(yī)保信用信息歸集，包括信用記錄管理，以及信用信息的歸集范圍和相關(guān)要求等內(nèi)容。第三章信用承諾，包括信用承諾在醫(yī)保業(yè)務(wù)應(yīng)用上的基本要求。第四章信用評價(jià)，明確了信用評價(jià)的工作責(zé)任分工，信用積分管理基本規(guī)定，評價(jià)結(jié)果告知義務(wù)等內(nèi)容。第五章信用應(yīng)用，規(guī)定了醫(yī)保信用信息在醫(yī)保管理及差異化監(jiān)管上的應(yīng)用，失信認(rèn)定原則，以及守信激勵(lì)、失信懲戒方面的原則性規(guī)定。第六章信用主體權(quán)益保護(hù)，明確了信用主體對自身醫(yī)保信用信息享有的知情權(quán)、信息保護(hù)權(quán)、異議申訴權(quán)、信用修復(fù)權(quán)等權(quán)益，和權(quán)益受到侵犯時(shí)的救濟(jì)方式。第七章附則，包括其他相關(guān)概念解釋、解釋權(quán)和有效期限等內(nèi)容。
（一）納入醫(yī)保信用管理的機(jī)構(gòu)和個(gè)人有哪些類別？
《辦法》規(guī)定納入醫(yī)保信用管理的主體有機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。機(jī)構(gòu)類主體包括醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店和其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)，范圍涵蓋醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)職權(quán)事項(xiàng)相關(guān)的法人和非法人組織；個(gè)人類主體包括提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，同時(shí)按國家規(guī)定將機(jī)構(gòu)類信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負(fù)責(zé)人和其他負(fù)有直接責(zé)任的人員納入了范圍。將按分類實(shí)施、穩(wěn)步擴(kuò)大的原則推進(jìn)落實(shí)。
?。ǘ┠男╊悇e信息會(huì)被作為判斷醫(yī)保信用狀態(tài)的依據(jù)？
根據(jù)國家和省關(guān)于公共信用信息目錄的規(guī)定，《辦法》規(guī)定了反映信用主體信用的信息共十三大類，包括信用主體登記注冊基本信息、司法裁判及執(zhí)行信息、行政管理信息、信用主體的資質(zhì)資格職稱和職業(yè)資格信息、經(jīng)營（活動(dòng)）異常名錄（狀態(tài)）信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評價(jià)結(jié)果信息、遵守法律法規(guī)情況信息、誠實(shí)守信相關(guān)榮譽(yù)信息、其他公共信用信息等13個(gè)方面信息。具體目錄細(xì)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定。
（三）信用評價(jià)等級如何劃分？
醫(yī)療保障部門依據(jù)醫(yī)療保障信用信息，運(yùn)用醫(yī)療保障信用評價(jià)規(guī)則，對信用主體的信用進(jìn)行評價(jià)，確定其醫(yī)保信用等級。對同一類信用主體全省使用統(tǒng)一的評價(jià)規(guī)則，評價(jià)采取動(dòng)態(tài)積分制，信用主體的信用積分受生效期內(nèi)的正負(fù)面信用信息影響發(fā)生增減變化，按積分分為ABCDE五個(gè)等級，反映每類信用主體的不同信用風(fēng)險(xiǎn)。ABCDE分別表示信用風(fēng)險(xiǎn)低或信用好、信用風(fēng)險(xiǎn)較低或信用較好、信用風(fēng)險(xiǎn)中等或信用一般、信用風(fēng)險(xiǎn)較高或信用較差、信用風(fēng)險(xiǎn)高或信用差。其中，被依法依規(guī)納入嚴(yán)重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。評價(jià)規(guī)則由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定。
?。ㄋ模┽t(yī)保信用評價(jià)及失信認(rèn)定結(jié)果對機(jī)構(gòu)和個(gè)人有什么影響？
《辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門將根據(jù)信用主體的信用風(fēng)險(xiǎn)情況在監(jiān)督檢查、協(xié)議管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管等方面落實(shí)分級分類管理和監(jiān)督。依法依規(guī)按信用評價(jià)等級對信用主體實(shí)施信用激勵(lì)，根據(jù)失信懲戒措施清單對嚴(yán)重失信主體、失信主體實(shí)施信用懲戒。
目前已明確的信用激勵(lì)具體見《辦法》第二十五條，其他激勵(lì)措施可由縣級以上人民政府按規(guī)定設(shè)定。
被醫(yī)保部門認(rèn)定為嚴(yán)重失信或一般失信的主體，將由醫(yī)保部門按失信懲戒措施清單實(shí)施懲戒。具體的懲戒措施清單按《全國失信懲戒措施基礎(chǔ)清單》、廣東省失信懲戒措施補(bǔ)充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補(bǔ)充清單規(guī)定。
?。ㄎ澹C(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢信用評價(jià)結(jié)果的途徑有哪些？
機(jī)構(gòu)和個(gè)人信用主體可通過廣東省醫(yī)療保障信息平臺信用信息管理系統(tǒng)網(wǎng)站及移動(dòng)終端，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、自助終端，以及“粵省事”（面向個(gè)人）和“粵商通”（面向企業(yè)）查詢信用評價(jià)結(jié)果，同時(shí)，醫(yī)療保障部門也會(huì)將信用評價(jià)結(jié)果通過短信告知信用主體。
