為規(guī)范我省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)，切實(shí)保障工傷職工的救治權(quán)利，方便工傷職工有序就醫(yī)， 2021年12月，省人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)了《廣東省工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法》（粵人社規(guī)〔2021〕32號(hào)），從2022年4月1日起施行。現(xiàn)將《辦法》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、什么是工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)？
答：參保工傷職工經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)參保地以外省內(nèi)地級(jí)以上市的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行工傷醫(yī)療、康復(fù)、配置輔助器具的，統(tǒng)稱為“省內(nèi)異地就醫(yī)”（以下簡(jiǎn)稱“省內(nèi)異地就醫(yī)”）。
二、參保工傷職工在省內(nèi)異地就醫(yī)前需要辦理什么手續(xù)？
答：參保工傷職工在省內(nèi)異地就醫(yī)前需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記。因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)院到參保地以外省內(nèi)地級(jí)以上市就醫(yī)的工傷職工進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案登記，填寫《廣東省工傷保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，參保工傷職工應(yīng)當(dāng)自批準(zhǔn)之日起60日內(nèi)完成轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工或長(zhǎng)期駐外工作的工傷職工，申請(qǐng)異地就醫(yī)的，進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)長(zhǎng)駐備案登記，填寫《廣東省工傷職工異地居住（就醫(yī)）備案表》連同相關(guān)資料報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
三、工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)有什么規(guī)定？
答：按照“執(zhí)行全省統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)目錄和就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)”報(bào)銷，其中工傷保險(xiǎn)目錄指廣東省工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目目錄、輔助器具目錄；就醫(yī)地工傷保險(xiǎn)基金支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診查費(fèi)和床位費(fèi)支付限額。
四、省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用的如何報(bào)銷？
答：工傷職工按規(guī)定在省內(nèi)異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)先采取聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式結(jié)算，即應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用由接診的協(xié)議機(jī)構(gòu)記賬后社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，工傷職工只需要支付個(gè)人自付費(fèi)用（應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)項(xiàng)目或超限額項(xiàng)目費(fèi)用）；不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，采取零星報(bào)銷方式結(jié)算（即自費(fèi)結(jié)算后持相關(guān)資料在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷）。
五、哪些人員省內(nèi)異地就醫(yī)可納入工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
答：完成工傷認(rèn)定并按規(guī)定備案登記的以下三種類型之一的工傷職工，在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍：
（一）因醫(yī)療條件所限需要到參保地以外省內(nèi)地級(jí)以上市就醫(yī)的工傷職工；
（二）在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工；
（三）長(zhǎng)期駐外工作的工傷職工。
六、開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需具備的條件？
答：同時(shí)具備以下條件的工傷職工可以開展省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：
（一）參加工傷保險(xiǎn)并依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；
（二）經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依法認(rèn)定為工傷的；
（三）沒有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系的；
（四）已按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案登記的。
七、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)類型及省內(nèi)異地就醫(yī)管理原則？
答：工傷保險(xiǎn)采用“購(gòu)買服務(wù)、協(xié)議管理”的方式實(shí)施工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)管理工作。各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)內(nèi)容的不同，與符合條件的相應(yīng)機(jī)構(gòu)分別簽訂工傷醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置等三種協(xié)議。工傷保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)按照“誰(shuí)簽訂誰(shuí)管理”的原則，實(shí)行屬地管理，由就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《廣東省工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理辦法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。
八、工傷異地就醫(yī)備案人員如何就醫(yī)？
答：完成備案的工傷職工在省內(nèi)異地協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)出示本人有效的社會(huì)保障卡或電子社保卡，由接診的協(xié)議機(jī)構(gòu)通過省集中式系統(tǒng)查詢和辦理省內(nèi)異地就醫(yī)身份確認(rèn)和就醫(yī)登記。協(xié)議機(jī)構(gòu)核對(duì)參保人身份后，從省集中式系統(tǒng)調(diào)取參保地異地就醫(yī)人員的備案登記等信息進(jìn)行核對(duì)，符合本辦法第五條情形的納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由協(xié)議機(jī)構(gòu)為其辦理省內(nèi)異地就醫(yī)登記或出院結(jié)算。
九、辦理備案登記是否需要選定協(xié)議機(jī)構(gòu)？
答：參保人辦理備案登記時(shí)只需要選定就醫(yī)地市，不需要選定具體的協(xié)議機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地的工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)均作為省內(nèi)異地就醫(yī)協(xié)議機(jī)構(gòu)，全省工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)互認(rèn)，無需跨市簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
十、備案信息出現(xiàn)變化需要辦理變更嗎？
答：工傷職工辦理了異地就醫(yī)備案登記后，因個(gè)人基本信息變更的，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。實(shí)施工傷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要對(duì)工傷職工相關(guān)信息進(jìn)行系統(tǒng)校驗(yàn)，工傷職工未及時(shí)申請(qǐng)變更將導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確，影響醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；對(duì)信息不能及時(shí)更新導(dǎo)致無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，費(fèi)用先由參保單位或職工墊付，出院（就診）后回參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷。
十一、治療工傷過程中一并治療非工傷疾病的費(fèi)用能報(bào)銷嗎？
答：協(xié)議機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)及“傷病分離”原則為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務(wù)，要在診斷時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分“工傷傷情”與“非工傷傷情”。對(duì)工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費(fèi)用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費(fèi)用、醫(yī)療就診中發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)超目錄范圍和不符合診療常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，及其他違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。
十二、如何查詢廣東省工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單？
答：省人社廳官網(wǎng)、各地市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)按要求公布本省、本市工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單并定期更新。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)體大廳窗口提供相應(yīng)工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)名單查詢。
