清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國社會保險法》及國家和省有關(guān)醫(yī)療保險政策的規(guī)定，在清遠(yuǎn)市原有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平和統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
第三條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，須同時參加城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度為每年1月1日至12月31日。
第二章 參保對象
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱參保人)。
第三章 醫(yī)療保險基金的組成
第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的組成：
（一）用人單位和參保人個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）基本醫(yī)療保險基金收益；
（三）其他收入。
第四章 醫(yī)療保險費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和參保人共同繳納。用人單位和參保人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
繳費(fèi)基數(shù)：在職人員以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；個人月工資總額低于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；個人月工資總額高于本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資300%的，以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的300%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職人員繳費(fèi)基數(shù)之和。
繳費(fèi)比例：用人單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，在職人員個人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第八條 新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)按規(guī)定到所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
第九條 領(lǐng)取失業(yè)保險待遇的參保人以本市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的60%為基數(shù)，由失業(yè)保險基金按8.5%繳納，個人不繳費(fèi)，期間的繳費(fèi)視作醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限。
第十條 職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。
靈活就業(yè)人員單位和個人繳費(fèi)全部由個人繳納。
第十一條 符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，個人和單位不需繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。市社會保險基金管理局按照每人每年500元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)到當(dāng)期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第十二條 用人單位和個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照財稅部門的規(guī)定稅前列支。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時劃入社會保險基金財政專戶。
第十四條 依法繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。
第十五條 參保人員2018年12月31日前（含31日）達(dá)到法定退休年齡時，參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限(以下簡稱繳費(fèi)年限)須連續(xù)繳費(fèi)滿10年或累計繳費(fèi)滿15年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
2019年1月1日（含1日）后退休的參保人員，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限須累計滿15年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
繳費(fèi)年限不符合以上規(guī)定的，所缺繳費(fèi)年限按退休時上年度全市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳到賬的次月起享受醫(yī)療保險待遇。
第十六條 參加醫(yī)療保險繳費(fèi)的用人單位，其單位職工達(dá)到退休年齡辦理退休時，基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的，應(yīng)當(dāng)由參保人退休時所在的單位按參保人員在本單位實(shí)際工作年限為其補(bǔ)繳，若仍不足的，不足部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。
軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)域內(nèi)用人單位的職工，由調(diào)入的用人單位辦理醫(yī)療保險關(guān)系。
第十七條 因關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷、解散、轉(zhuǎn)制的國有、縣以上集體企業(yè)單位職工，工齡30年以上（含30年）或距法定退休年齡5年內(nèi)的職工，必須以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為基數(shù)，單位按6.5%、個人按2%的比例一次性補(bǔ)足退休前的醫(yī)療保險費(fèi)。補(bǔ)繳后，醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限不滿前款規(guī)定的年限的，由單位按全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資的6.5%一次性補(bǔ)足。單位補(bǔ)繳部分不劃入個人賬戶。
本條所述人員在繳費(fèi)到賬的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
第十八條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)、利息及滯納金。
第十九條 達(dá)到法定退休年齡的，未在清遠(yuǎn)統(tǒng)籌區(qū)參加過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的，不允許參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十條 職工醫(yī)療保險待遇支付范圍，應(yīng)當(dāng)符合國家、省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目。
第二十一條 參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時內(nèi)轉(zhuǎn)住院和特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)療保險基金和參保人共同負(fù)擔(dān)。
第二十二條 城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險待遇。
（一）參保人按規(guī)定繳費(fèi)到賬的次月起和職工退休時醫(yī)療保險達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可享受基本醫(yī)療保險待遇。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)：
本地起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 異地起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | ||||
一級 | 二級 | 三級 | 一級 | 二級 | 三級 |
300 | 600 | 900 | 600 | 900 | 1200 |
（三）城鎮(zhèn)職工住院（含門診特定病種）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)際支付5.5萬元以內(nèi)的，支付比例如下：
| 類別 | 市內(nèi) | 市外 | ||
統(tǒng)籌支付 | 個人自付 | 統(tǒng)籌支付 | 個人自付 | |
退休 | 90% | 10% | 70% | 30% |
在職 | 87% | 13% | 67% | 33% |
辦理異地定居的退休人員，在定居地醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按清遠(yuǎn)本地的標(biāo)準(zhǔn)享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。
（四）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度實(shí)際最高支付限額60萬元（含城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險）。靈活就業(yè)人員連續(xù)參保不足半年的，期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的0.5倍；連續(xù)參保滿半年不足一年的，期間實(shí)際最高支付限額為全市上年度企業(yè)在崗職工年平均工資的1倍；連續(xù)參保滿一年的享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險年度實(shí)際最高支付限額。
第二十三條 門診特定病種范圍及待遇
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人門診特定病種范圍及年實(shí)際支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下：
門診特定病種范圍及待遇表 單位：元/年 | |||||
病種 | 限額標(biāo)準(zhǔn) | 病種 | 限額標(biāo)準(zhǔn) | ||
1 | 腎臟移植術(shù)后抗排斥 | 30000 | 2 | 惡性腫瘤 | 5000（放化療20000） |
3 | 骨髓移植術(shù)后抗排斥 | 30000 | 4 | 尿毒癥 | 需透析的年最高支付限額25萬元，不需透析的年最高支付限額5000元 |
5 | 肝臟移植術(shù)后抗排斥 | 30000 | 6 | 糖尿病 | 2000 |
7 | 腦血管病后遺癥 | 2000 | 8 | 高血壓 | 2000 |
9 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 2000 | 10 | 冠心病 | 2000 |
11 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2000 | 12 | 帕金森癥 | 2000 |
13 | 重型地中海貧血 | 20000 | 14 | 精神分裂癥 | 2000 |
15 | 血友病 | 30000 | 16 | 慢性阻塞性肺疾病 | 2000 |
符合享受惡性腫瘤門診特定病種的參保人在門診放、化療須憑發(fā)票及處方或費(fèi)用清單返回參保所屬地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
參保人如同時符合兩個以上門診特定病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不能同時享受兩個或以上病種的限額。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診特定病種認(rèn)定條件、細(xì)化指標(biāo)按照相關(guān)配套文件執(zhí)行。
門診特定病種限額不跨年度累計。
第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶劃撥
個人賬戶由個人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)按比例劃撥部分組成。個人繳費(fèi)部分全額劃入個人賬戶，單位繳費(fèi)部分劃撥基數(shù)和比例如下：
單位繳費(fèi)部分劃撥表 | ||
年齡段 | 劃撥基數(shù) | 劃撥比例 |
35周歲以下（含35周歲） | 本人繳費(fèi)工資 | 0.5% |
36周歲至45周歲（含45周歲） | 本人繳費(fèi)工資 | 1% |
46周歲至退休前 | 本人繳費(fèi)工資 | 1.8% |
退休后 | 全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資 | 3% |
按相關(guān)政策規(guī)定，由各級政府為其繳納一次性基本醫(yī)療保險費(fèi)的退休人員，不建立個人賬戶。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人，因就業(yè)等原因中途參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險的，期間相應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
暫停參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保人，當(dāng)年度已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，可恢復(fù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
參加城鎮(zhèn)職工或農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保人，在暫停參保的次月，可按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，繳費(fèi)后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可依照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定報銷。
參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只能享受政府部門統(tǒng)籌的其中一項(xiàng)基本醫(yī)療保險待遇，不得重復(fù)享受；參保人因參保險種轉(zhuǎn)換，當(dāng)年度內(nèi)享受的各項(xiàng)醫(yī)療保險待遇報銷額累計計算，不超過其當(dāng)前參保險種的最高支付上限額。
第二十六條 農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人法定退休年齡前轉(zhuǎn)參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，或達(dá)到法定退休年齡時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險累計繳費(fèi)不足前款規(guī)定年限的，其農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)時間每滿六個月折算為一個月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。
第二十七條 我市城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險正常參保繳費(fèi)的參保人，其新生兒出生一年內(nèi)到社保部門登記參保，無需繳費(fèi)，可從出生之日起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)待遇；出生一年后必須按規(guī)定參保繳費(fèi)，并從繳費(fèi)到帳的次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）國家、省規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍以外的費(fèi)用。
（二）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或非定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用（急診除外）。
（三）因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等發(fā)生的費(fèi)用。
（四）因交通事故、醫(yī)療事故等其他存在第三方賠付責(zé)任應(yīng)予以支付的費(fèi)用。
（五）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（六）屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
（七）按有關(guān)規(guī)定其他不予支付的情形。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第二十九條 參保人跨年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以出院當(dāng)年度的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇。
第六章 醫(yī)療保險管理
第三十條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。市中心區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由市人力資源和社會保障局會同市社會保險基金管理局審查確定。各縣（市）城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店由各縣（市）人力資源和社會保障局委托社會保險基金管理局審查確定。
第三十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制下的平均定額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式的結(jié)算辦法,條件成熟時可試行病種分值的結(jié)算辦法。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議書，明確雙方的責(zé)任權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。若要提供超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥，要向病人說明并征得病人或其家屬簽字同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度自費(fèi)部分不得超過醫(yī)療總費(fèi)用的10%。
第三十三條 參保人在清遠(yuǎn)市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)主動出示社會保障卡或本人身份證及其他有效證件；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及工作人員應(yīng)認(rèn)真核對參保人身份信息；參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定在醫(yī)院進(jìn)行即時結(jié)算。
第三十四條 參保人到市外就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定
參保人轉(zhuǎn)市外住院的，由當(dāng)?shù)囟壔蚨壱陨厢t(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，并到參保地社會保險部門辦理備案手續(xù)。參保人在市內(nèi)醫(yī)院住院后轉(zhuǎn)異地住院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計起付標(biāo)準(zhǔn)；在市內(nèi)二級或二級以上醫(yī)院診斷后未辦理住院直接轉(zhuǎn)異地住院的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用須計算起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人個人要求到市外住院的，須到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地住院申請手續(xù)。
參保人異地住院必須在辦理入院后兩個工作日內(nèi)將所住醫(yī)院、科室、床號、疾病名稱電話告知參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
參保人出院后憑醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）、費(fèi)用累計清單、出院小結(jié)、身份證復(fù)印件、社會保障卡到參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
第三十五條 參保人住院期間必須隨身攜帶社會保障卡或本人身份證，以便隨時接受社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的核查。
第三十六條 屬零星報銷的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在出院后一年內(nèi)向參保所屬地社會保險基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報并按出院當(dāng)年待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，逾期不予受理。
第三十七條 醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。
第三十八條 社會保險基金管理局按當(dāng)年各縣（市、區(qū)）征收醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金總額的2%建立全市基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金，單獨(dú)建賬管理，并可跨年度累積使用。在一個基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支不平衡時用風(fēng)險調(diào)劑金進(jìn)行調(diào)劑。
第七章 各部門職責(zé)
第三十九條 各級人民政府對實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度負(fù)總責(zé)，協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作創(chuàng)造條件，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
第四十條 清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)本市貫徹落實(shí)國家、省的醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；
（二）制定和調(diào)整本市醫(yī)療保險的政策及相關(guān)的管理辦法；
（三）審核市社會保險基金管理局編制的醫(yī)療保險基金年度預(yù)決算方案；
（四）監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險基金的收支情況；
（五）監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對基本醫(yī)療保險政策、協(xié)議的執(zhí)行情況；
（六）依法依規(guī)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的違法、違規(guī)行為進(jìn)行處罰；
（七）醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)的解釋工作。
第四十一條 社會保險基金管理局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的組織實(shí)施，并承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的收支及管理；
（二）編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算方案；
（三）審核支付醫(yī)療保險費(fèi)用；
（四）建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和協(xié)議管理機(jī)制，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；
（五）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、協(xié)議等情況進(jìn)行考核，定期向社會公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的總體情況；
（六）每季度對醫(yī)療保險基金的收支及運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計分析；
（七）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險相關(guān)信息的查詢服務(wù)；
（八）國家、省和本市規(guī)定的其他職責(zé)。
第四十二條 財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和社會保險經(jīng)辦及征收機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第四十三條 地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。
第四十四條 審計部門依法對醫(yī)療保險基金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計。
第四十五條 發(fā)展和改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。
第四十六條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理、衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第四十七條 民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的銜接。
第四十八條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)督管理。
第四十九條 物價部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價格、藥品價格和監(jiān)督管理工作。
第八章 法律責(zé)任
第五十條 用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。
第五十一條 用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，按照該單位上月繳費(fèi)額的百分之一百一十確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報手續(xù)后，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。未按時足額繳費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或補(bǔ)足，并從欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，由人力資源和社會保障部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。
用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥醫(yī)療保險費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。
用人單位未足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)且未提供擔(dān)保的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳醫(yī)療保險費(fèi)。
第五十二條 職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納醫(yī)療保險費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
第五十三條 單位或個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店違反有關(guān)規(guī)定以騙取醫(yī)療保險基金支出為目的，由社會保障部門向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用并給予警告，同時處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重或者經(jīng)警告仍不改正的，暫停六個月的醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。
第五十五條 各有關(guān)職能部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員依法依規(guī)追究其行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第九章 附 則
第五十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的征收和相關(guān)待遇水平可視其運(yùn)行情況由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門作適時調(diào)整。
第五十七條 原我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策及其他相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施辦法相抵觸的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。
第五十八條 本實(shí)施辦法于2014年1月1日開始實(shí)施。
清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險實(shí)施辦法
第一條 為減輕城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在原《清遠(yuǎn)市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的暫行辦法》（清府辦〔2001〕50號）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，是在清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的，用于支付城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)際最高支付限額以上部分的基本醫(yī)療費(fèi)用（含門診特定病種，不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。
第三條 我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險由政府組織，實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦管理。
人力資源和社會保障部門是城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。
地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作。
商業(yè)保險公司在社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下具體承辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第四條 凡參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人，須同時參加清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第五條 清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位和職工（含退休人員）以全市上年度企業(yè)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，各自按0.6%的繳費(fèi)比例繳納；靈活就業(yè)人員按1.2%的繳費(fèi)比例繳納。
第六條 清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，用于支付一個醫(yī)療保險年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)5.5萬元至60萬元的基本醫(yī)療費(fèi)用（含門診特定病種，不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費(fèi)用，清遠(yuǎn)市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付95%（含異地定居）,異地就醫(yī)的補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付75%。
第七條 清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策和配套文件同時適用于清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第八條 清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險運(yùn)行情況，適時對政策進(jìn)行調(diào)整。
第九條 本辦法自2014年1月1日開始實(shí)施。原清府辦〔2001〕50號文《清遠(yuǎn)市直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。
