各協(xié)議服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)局、社保局，市社保局：
根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）、《印發(fā)〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算實(shí)施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉（試行）、〈清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2015〕33號(hào)）規(guī)定，通過(guò)分析2013年度至2015年度結(jié)算數(shù)據(jù)，充分征求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的意見(jiàn),經(jīng)市政府同意，現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問(wèn)題明確如下：
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的劃分
從2016年起，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)，即：三級(jí)醫(yī)院為第1集團(tuán)，二級(jí)醫(yī)院為第2集團(tuán)，一級(jí)醫(yī)院為第3集團(tuán)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的確定
（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按近3年住院次均費(fèi)用確定其醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)5%的，超出的住院醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院次均費(fèi)用占所在集團(tuán)總體住院次均費(fèi)用的比例（小數(shù)點(diǎn)后保留兩位，四舍五入）計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用系數(shù)，按住院次均費(fèi)用系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)上限均為1.00，第一集團(tuán)的下限為0.9，第2集團(tuán)、第3集團(tuán)的下限均為0.85。
（二）新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)固定為所在集團(tuán)的系數(shù)下限，2個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)保持不變。新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)按新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額調(diào)整當(dāng)年集團(tuán)結(jié)算總控額。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處集團(tuán)變更時(shí)，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，未發(fā)生集團(tuán)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)保持不變。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)
按照《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號(hào)）的規(guī)定，自2016年度起，設(shè)定四項(xiàng)考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核：
（一）次均費(fèi)用增長(zhǎng)率
按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種上年度實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算總額除以上年度住院人次計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院次均費(fèi)用，按各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種當(dāng)年住院總費(fèi)用除以當(dāng)年住院人次計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院次均費(fèi)用，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率控制指標(biāo)為≤5%，住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＞5%的，超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率＝當(dāng)年住院次均費(fèi)用÷上年度住院次均費(fèi)用×100%－100%
住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)超出扣分＝（住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率－5%）×當(dāng)年住院總費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)
（二）重復(fù)住院率
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種的年度重復(fù)住院率控制指標(biāo)為≤20%，重復(fù)住院率＞20%的，超出部分在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣減：
重復(fù)住院人次＝住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)
重復(fù)住院率＝重復(fù)住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
重復(fù)住院率超出扣分＝（重復(fù)住院率-20%）×當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分
（三）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率
參保人市內(nèi)住院大型設(shè)備（CT、MRI、大型X光機(jī)）檢查陽(yáng)性率控制指標(biāo)為≥70%（本考核項(xiàng)目由市衛(wèi)計(jì)局分別提供城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的檢查陽(yáng)性率），各險(xiǎn)種大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜70%的，在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用＝（70%-當(dāng)年大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率）×當(dāng)年大型設(shè)備檢查總費(fèi)用
大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出扣分＝大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率超出費(fèi)用÷所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)
（四）跨縣（市）住院率
醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨縣（市）住院率（以下簡(jiǎn)稱跨區(qū)域住院率）的控制指標(biāo)為≤20%，其中清遠(yuǎn)市市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市慢性病防治醫(yī)院不參與此項(xiàng)考核，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各險(xiǎn)種跨區(qū)域住院率＞20%的，在當(dāng)年年終結(jié)算時(shí)折算為病種分?jǐn)?shù)扣減，扣分公式如下：
跨區(qū)域住院人次＝住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈Ｈ俗≡喝舜?/p>
跨區(qū)域住院率＝跨區(qū)域住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%
跨區(qū)域住院率超出扣分＝（跨區(qū)域住院率－20%）×當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總得分
四、精神疾病實(shí)行床日結(jié)算
精神疾病住院費(fèi)用，實(shí)行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日140元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日160元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日180元。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神疾病住院費(fèi)用從本集團(tuán)總控額中支付。
五、建立大病單議機(jī)制
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.5倍加分的病案，由市社保局每季度組織各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣醫(yī)療專家進(jìn)行集中互評(píng)。評(píng)審合格病案，按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；評(píng)審不合格的病案，不予結(jié)算，按該次住院總費(fèi)用除以所在集團(tuán)上年度分?jǐn)?shù)單價(jià)折算為分?jǐn)?shù)后進(jìn)行5倍扣減。
單次住院醫(yī)療費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院15萬(wàn)元及以上、二級(jí)醫(yī)院8萬(wàn)元及以上的病案作為大病病例進(jìn)行單議，由市社保局每季度組織各集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣醫(yī)療專家進(jìn)行集中互評(píng)。評(píng)審合格的，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（不含參保人個(gè)人支付、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付）,結(jié)算費(fèi)用作為獨(dú)立項(xiàng)目在每年醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算提取風(fēng)險(xiǎn)金中列支；評(píng)審不合格的，不予結(jié)算，并按該病案醫(yī)療費(fèi)用5倍折算分?jǐn)?shù)進(jìn)行扣分。
六、其他
市社保局應(yīng)及時(shí)分析非常見(jiàn)病種和2.5倍以上加分病種規(guī)律，開展病種分值增編和糾編工作，及時(shí)公示2016年度市內(nèi)住院結(jié)算總控額、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)和病種分?jǐn)?shù)參考單價(jià)。
本通知自2016年1月1日起實(shí)施，有效期至2020年12月31日，其他規(guī)定與本通知有沖突的，以本通知為準(zhǔn)。本通知執(zhí)行過(guò)程中遇到的新情況、新問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向市人力資源和社會(huì)保障局反映。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局 清遠(yuǎn)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局
2016年5月6日
抄送：市財(cái)政局
