〔C類〕
〔主動公開〕
清人社函〔2018〕147號
黃勁斌代表：
您提出的《佛岡縣城只有兩家大醫(yī)院，但醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院只有一家，導(dǎo)致大部分的群眾只能在佛岡縣人民醫(yī)院看病，造成人民群眾看病難》（第2018020號）建議收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下：
一、我市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況。
目前，我市全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共180家，其中，佛岡縣共15家，分別是：佛岡縣人民醫(yī)院、佛岡縣中醫(yī)院、佛岡縣婦幼保健院、佛岡縣石角鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣城中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、佛岡縣高崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣逕頭鎮(zhèn)煙嶺衛(wèi)生院、佛岡縣逕頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣水頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣龍山鎮(zhèn)民安衛(wèi)生院、佛岡縣龍山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣湯塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院、佛岡縣湯塘鎮(zhèn)四九衛(wèi)生院、佛岡縣石角鎮(zhèn)龍南衛(wèi)生院、佛岡縣石角鎮(zhèn)三八衛(wèi)生院。而佛岡縣人民醫(yī)院、佛岡縣中醫(yī)院、佛岡縣婦幼保健院均為佛岡縣二級醫(yī)院。
二、我市普通門診相關(guān)規(guī)定。
（一）普通門診定點(diǎn)選定與就醫(yī)報銷。我市普通門診實行基層首診、分級轉(zhuǎn)診的制度。社區(qū)門診或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街衛(wèi)生院等一級（含一級以下）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我市的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已開展普通門診的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并單獨(dú)設(shè)門診部。參保人在指定普通門診就診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為55%，因病情需要轉(zhuǎn)診到上級普通門診就診的，二級醫(yī)院報銷比例為35%，三級醫(yī)院報銷比例為25%，由轉(zhuǎn)出門診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報銷。參保人每年可根據(jù)戶籍所在地、居住地或工作地指定一家作為醫(yī)保定點(diǎn)門診。參保人選定了定點(diǎn)門診以后，一年內(nèi)在定點(diǎn)門診就醫(yī)才能報銷。
（二）普通門診結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的原則，以選定普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人數(shù)，每人每年79元進(jìn)行結(jié)算。
（三）職工醫(yī)?？▊€人賬戶使用。在非選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品，職工醫(yī)保參保人可使用社會保障卡個人賬戶中的資金支付，從而滿足參保人年度內(nèi)因普通疾病在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需求。
三、我市普通門診統(tǒng)籌基金籌集與中山市的對比。
我市普通門診統(tǒng)籌基金由城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余部分按年劃轉(zhuǎn)，以及部分由財政補(bǔ)助。個人無需再繳費(fèi)。我市基本醫(yī)療保險普通門診總籌資水平為每人每年79元，基金入不敷支時由市人民政府、財政部門協(xié)調(diào)解決。而中山市普通門診籌資水平為個人繳費(fèi)每人每年96元，剩余部分由市、區(qū)財政承擔(dān)。
四、根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號），基本醫(yī)療保險的保障水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，建立基本醫(yī)療保險制度遵循的是“低水平、廣覆蓋、?；尽钡脑瓌t。鑒于我市目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，根據(jù)醫(yī)療保險籌資額度和保障水平應(yīng)與地區(qū)發(fā)展水平向適應(yīng)的原則，目前只能做到?；?、廣覆蓋，使有限的資金實現(xiàn)最大的基本保障，不能完全滿足參保人就醫(yī)不限醫(yī)院的醫(yī)療需求。
隨著我市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和政府對醫(yī)療保險補(bǔ)貼投入的增加，我市將積極解決人民群眾日益增長的醫(yī)療需求與實際保障水平不對稱的供需矛盾。
感謝您對我們醫(yī)療保險工作的關(guān)心和支持。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會保障局
2018年4月25日
